委托單位：_______________________________

　　法定代表人：__________，職務：__________ 。

　　受委托人：姓名：_______，工作單位：________。

　　職務：__________________________。

　　姓名：_______，工作單位：__________。

　　職務：_________________。

　　現委托上列受委托人在我單位與__________因_________糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。

　　代理人_________的代理權限為：________________________________________________

　　代理人_________的代理權限為：________________________________________________

　　委托單位：

　　法定代表人：

　　年 月 日

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