301醫(yī)院泌外進(jìn)修日記——腹腔鏡下腎臟部分切除術(shù)觀摩體會

301醫(yī)院泌外進(jìn)修日記腹腔鏡下腎臟部分切除術(shù)觀摩體會

今日觀看了張旭教授大弟子－馬鑫副主任醫(yī)師腹腔鏡下右部分切除術(shù)的手術(shù)全過程，手術(shù)非常精彩，上次與馬鑫見面還是兩年前，當(dāng)時其剛開始臨床工作。今日相見，其腹腔鏡技術(shù)的飛速進(jìn)步，令人吃驚，故將手術(shù)全程和體會記錄下來與大家分享。

患者一般資料：女，65歲，腫瘤位于右腎背側(cè)，直徑約3cm，呈外向型生長，未侵犯集合系統(tǒng)。

手術(shù)具體過程：

1、制備腹膜后操作空間，采用三通道（A：腋后線12肋下，B：腋

前線肋緣下，C:腋中線髂嵴上）。清理腹膜后脂肪，辨認(rèn)腰大肌、腹膜反折和腎周筋膜等解剖標(biāo)志。

2、縱行剪開腎周筋膜和脂肪囊，沿腎實(shí)質(zhì)表面鈍性和銳性相結(jié)合分

離腎實(shí)質(zhì)和腎周脂肪之間的間隙，所有粘連用超聲刀銳性切割，充分顯露腫瘤和周圍腎實(shí)質(zhì)。

3、在腰大肌和腎臟背側(cè)的脂肪囊之間盡量用超聲刀銳性分離腎門處

脂肪組織，循腎動脈的搏動打開血管鞘，直角鉗充分游離暴露腎動脈，“bulldog”血管夾阻斷腎動脈

4、距離瘤體邊緣0.5cm從正常腎實(shí)質(zhì)切割，完整切除腫瘤，切緣血

管用雙擊電凝予以控制，術(shù)中切緣干凈，腎集合系統(tǒng)完整。

5、用2－0喬線“8”字縫合腎實(shí)質(zhì)缺損處，基底部不留死腔，縫合

共三針。

6、移走“bulldog”血管夾，恢復(fù)腎臟血供。降低氣腹壓力至3mmHg，

確認(rèn)腎臟創(chuàng)面無活動性出血。將一塊止血紗布覆蓋在腎臟創(chuàng)緣處，表噴止血膠預(yù)防術(shù)后出血。7、標(biāo)本袋取出標(biāo)本，腹膜后置橡皮引流管1根，關(guān)閉皮膚切口，術(shù)

畢。術(shù)中腎臟血管阻斷時間24分鐘，手術(shù)時間70分鐘。

手術(shù)體會：

1、建立腹膜后腔后一定要先清除腹膜后脂肪，完全暴露解剖標(biāo)志，切勿單刀直

入，直接打開腎周筋膜。

2、在手術(shù)過程中一般左手拿雙擊電凝，右手持超聲刀，雙手配合，方便止血可

獲得滿意手術(shù)視野。

3、腎周脂肪的切除，腎周粘連的切割盡可能采取銳性切割。

4、分離腎動脈時，初學(xué)者最后在接近腎門處改用用吸引器桿分離，分離清除后

再用超聲刀切割周圍的纖維組織。

5、阻斷腎動脈前，最好用超聲刀和電凝在預(yù)切除腫瘤緣電凝一周，這樣不僅可

獲得標(biāo)志線，同時減少缺血時間。

6、縫合腎臟創(chuàng)緣時，因此時阻斷了腎動脈，腎臟較為松軟，打結(jié)時切勿過緊，

否則術(shù)后會因供血恢復(fù)，縫線的切割再出血，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

擴(kuò)展閱讀：腹腔鏡下腎切除術(shù)

全麻氣管插管，患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上。在腋中線髂骨上方二橫指處選擇第一作穿刺孔腹腔鏡導(dǎo)入孔，先切開皮膚1.5cm，鈍性分離肌肉至腰背筋膜，用一根硅膠管系一只手套塞入，用注射器向手套內(nèi)注入400～500ml空氣，保留5min已達(dá)到止血和分離的目的，樣就在腹膜后制造了一個人工腔隙。取出手套后放入一個10mm的trochar，放入腹腔鏡，再分別在腋和腋后線腹腔鏡導(dǎo)入孔稍上方用5mm，10mm的trochar穿刺，在其下方再放入一個5mm的trochar。放入腹腔鏡，進(jìn)入腹膜后腔隙后，首先分離背側(cè)，找到腰肌，然后向前分離打開Gerota氏筋膜找到腎臟并游離。在腎下極水平分離找到輸尿管，沿輸尿管向上游離至腎盂，在腎門處將腎動靜脈仔細(xì)分離出來，血管及輸尿管用鈦夾重復(fù)鉗閉后剪斷，將腎臟裝入標(biāo)本袋中，擴(kuò)張器撐開切口，取出腎臟［1］。3術(shù)前準(zhǔn)備3.1術(shù)前訪視術(shù)前一日巡回護(hù)士到病房，閱讀病歷，訪視病人，向病人介紹手術(shù)，麻醉及與手術(shù)有關(guān)的注意事項(xiàng)，使病人了解進(jìn)入手術(shù)室后及麻醉前病人應(yīng)配合的注意事項(xiàng)，減輕病人的恐懼心理和家屬的不安，以取得病人及家屬的理解和配合。3.2器械與物品的準(zhǔn)備3.2.1一般器械包括普通器械、腹腔鏡下手術(shù)器械和開腹器械。除一次性物品外，所有能夠高溫高壓的器械均需高溫高壓滅菌。3.2.2特殊器械腹腔鏡儀器，30度腹腔鏡鏡頭，超聲刀，腹腔鏡下切割縫合器，單極電凝，連發(fā)鈦夾鉗，標(biāo)本袋（手套或引流袋），碘伏棉球（防霧）。3.2.3手術(shù)間的準(zhǔn)備術(shù)前一日將儀器推至病人頭端的左右兩側(cè)，并檢查儀器性能，以保證正常使用。準(zhǔn)備翻身架，體位墊，導(dǎo)尿用物。4術(shù)中配合4.1巡回護(hù)士配合4.1.1建立靜脈通道用20G套管針建立一條外周靜脈通道和一條中心靜脈通道，在全身麻醉下實(shí)施導(dǎo)尿。4.1.2體位側(cè)臥位，患側(cè)在上，安置好翻身架，用體位墊將病人安置的最為舒適，肩墊墊好，頭圈放好。除手術(shù)區(qū)域外，盡量減少病人軀體暴露。

4.1.3術(shù)中觀察嚴(yán)密觀察病人生命體征變化，密切觀察手術(shù)進(jìn)程，做好充分的中轉(zhuǎn)開腹的應(yīng)急準(zhǔn)備。觀察腹腔鏡系統(tǒng)工作情況，隨時解決發(fā)生的一切問題，排除一切障礙，使手術(shù)順利進(jìn)行。

4.2器械護(hù)士的配合

4.2.1器械臺的準(zhǔn)備鋪2個無菌臺，1個為腹腔鏡下手術(shù)使用，1個備中轉(zhuǎn)開腹使用。與巡回護(hù)士常規(guī)清點(diǎn)器械和敷料。整理腹腔鏡器械，檢查器械是否好用，并將tracer均設(shè)為關(guān)閉狀態(tài)。

4.2.2切口及穿刺點(diǎn)配合在腋中線髂骨上方兩橫指處切一個1.5cm的切口，放入第一個10mmtrochar，再依次放入其余3個trochar，放入腹腔鏡進(jìn)行探查。

4.2.3腹腔鏡下操作配合術(shù)者右手使用超聲刀，左手使用腹腔鏡分離鉗分離腎組織，游離輸尿管，腎靜脈和腎動脈，輸尿管和腎動脈及小的血管分支可用連發(fā)鈦夾夾閉，腎靜脈可用腹腔鏡下切割縫合器分離或者用絲線結(jié)扎剪斷。器械護(hù)士要將每一件器械以最佳使用狀態(tài)遞給術(shù)者。腎切下后，遞標(biāo)本袋，將標(biāo)本裝入袋中，遞擴(kuò)張棒將標(biāo)本取出。放入引流管，清點(diǎn)器械與敷料，放出殘余的二氧化碳?xì)�，關(guān)閉穿刺切口。5體會

腹腔鏡下腎臟切除與開腹手術(shù)相比，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快，術(shù)后第一天即可下地活動，3～5天即可出院的特點(diǎn)。手術(shù)要求精度高，醫(yī)護(hù)配合要默契，技術(shù)操作要熟練。器械護(hù)士必須要熟悉腎臟解剖，掌握每件器械的名稱、功能及正確的安裝與使用方法，以保證手術(shù)器械的及時、準(zhǔn)確傳遞，縮短手術(shù)時間。器械護(hù)士常規(guī)鋪2個無菌臺，以備中轉(zhuǎn)手術(shù)之用。一旦遇到腹腔鏡下不能控制的出血時，器械護(hù)士與巡回護(hù)士必須迅速配合手術(shù)醫(yī)生緊急切開止血，要求在2min內(nèi)完成，以免延誤止血與搶救。經(jīng)腹入路腹腔鏡腎切除術(shù)可取仰臥位或側(cè)臥位［2］，患者先取仰臥位注氣再轉(zhuǎn)為側(cè)臥位，可能是套管置入安全的方式，但此法較繁瑣，我們發(fā)現(xiàn)側(cè)臥位注氣也較易操作，因此，我們還是采取側(cè)臥位的腹膜后腎切除術(shù)

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